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PKV und Reha - Warum Vergleichsportale nicht immer die beste Auswahl bieten

Bei der Auswahl deiner privaten Krankenversicherung solltest du unbedingt darauf achten, dass Reha- und Anschlussheilbehandlungen richtig mitversichert sind. Eigentlich ist es so, dass diese beiden Bereiche in einer privaten Krankenversicherung nicht unbedingt mitversichert sein müssen. Das klingt vielleicht etwas merkwürdig, hat aber den Hintergrund, dass Reha-Maßnahmen grundsätzlich eine Leistungsart der gesetzlichen Rentenversicherungsträger sind.  


Als Ärztin oder Arzt ist man aber in der Regel nicht bei der gesetzlichen Rentenversicherung versichert, sondern bei den ärztlichen Versorgungswerken, und die ärztlichen Versorgungswerke sehen in der Regel keine Leistungen für Rehabilitationsmaßnahmen vor. Wenn der quasi gesetzliche Träger keine Rehabilitationsmaßnahmen vorsieht, ist im zweiten Schritt die Krankenversicherung für die Rehabilitationsleistung zuständig. Wenn du also gesetzlich krankenversichert bist, ist die GKV für diese Leistung zuständig. Wenn du jetzt aber aus der GKV in eine private Krankenvollversicherung wechselst, wäre die PKV für die Leistung zuständig.


Warum du als Ärztin oder Arzt bei der Wahl deiner privaten Krankenversicherung besonders auf dieses Thema achten solltest, zeigt ein Beispiel zu einem angeblich besonders guten Tarif, zumindest laut CHECK24. Dieser Tarif ist einer der meist abgeschlossenen PKV-Tarife in Deutschland.


Schauen wir uns an, was dieser Versicherer, der bei CHECK24 mit der Note 1,1 bewertet wurde und zu den “Premiumtarifen” gehört, zu Reha- und AHB-Maßnahmen sagt.


In den Versicherungsbedingungen heißt es:



Im Klartext bedeutet dies, dass zunächst keine Leistungen für Rehabilitationsmaßnahmen versichert sind.


Allerdings ist zu beachten, dass die Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherungen häufig modular aufgebaut sind, d.h. teilweise Leistungsausschlüsse werden in anderen Passagen wieder aufgehoben, so auch in diesem Tarif, der wie gesagt die Note 1,1 nach dem Schulnotensystem von CHECK24 erhalten hat.


Die Aufhebung des generellen Leistungsausschlusses erfolgt an anderer Stelle, wo es heißt:



Das Kriterium der medizinisch notwendigen stationären Anschlussheilbehandlung AHB wird von vielen Versicherern so definiert; natürlich und irgendwo nachvollziehbar behalten sich die Leistungsträger im Übrigen auch in der GKV immer vor, zu prüfen, ob eine entsprechende Behandlung medizinisch notwendig ist.  In der konkreten Darstellung der Bedingungen ist zu hinterfragen, was eigentlich passiert, wenn die stationäre Anschlussheilbehandlung nicht innerhalb von zwei Wochen nach der stationären Akutbehandlung begonnen werden kann. Was passiert, wenn ein Schlaganfallpatient akut behandelt wird, entlassen wird und dann für ihn oder sie keine AHB begonnen werden kann, weil es einfach zu wenig Angebote für eine entsprechende Behandlung gibt? Dann ist man laut Bedingungen bei dieser Versicherung für dieses Thema nicht versichert, wenn die AHB nicht innerhalb von zwei Wochen begonnen wurde.  Es ist auch zu beachten, dass die AHB nur dann in Anspruch genommen werden kann, wenn eine der eben aufgezählten Erkrankungen als Grundlage für die AHB vorliegt. Es stellt sich die Frage, wie es mit einer entsprechenden AHB aussieht, wenn diese aufgrund irgendeiner anderen Erkrankung notwendig wird, dann ist man laut Versicherungsbedingungen einfach nicht versichert.


Zugegebenermaßen handelt es sich bei diesem sogenannten Premiumtarif nicht um einen Tarif, der explizit für Ärztinnen und Ärzte konzipiert wurde, so dass man sich an dieser Stelle vielleicht fragen könnte, ob der Vergleich nicht etwas zu kurz greift.


Um das zu klären, schauen wir uns einfach einen anderen Tarif an, der speziell für Ärztinnen und Ärzte konzipiert ist.


Es handelt sich um den Premiumtarif eines Anbieters, der von den Versicherungsvertrieben, die mit dem Marburger Bund oder mit dem Hartmannbund kooperieren, gerne empfohlen wird:





Im Gegensatz zu den Bedingungen des vorhin genannten Tarifs sieht dieser Tarif jetzt keine konkrete Aufzählung von irgendwelchen Krankheitsbildern vor, bei denen eine ambulante AHB durchgeführt werden kann, trotzdem finden wir auch wieder dieses Thema, dass die Anschlussheilbehandlung in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit der stationären Heilbehandlung stehen muss.



Was bedeutet nun "enger zeitlicher Zusammenhang"?


Dazu die Bedingungen:




Im Ergebnis bedeutet das also auch hier wenn die AHB innerhalb von zwei Wochen begonnen wird dann liegt laut Bedingungen ein enger zeitlicher Zusammenhang vor und der Versicherer muss leisten wenn aber die AHB nicht innerhalb von zwei Wochen begonnen werden kann obliegt es dem Ermessen des Versicherers ob weiterhin ein  enger zeitlicher Zusammenhang vorliegt oder nicht man ist also auf das Ermessen oder auf die Kulanz oder die Einschätzung des Anbieters angewiesen ob eine Leistung erfolgt oder nicht.


Abschließend bedeutet das also auch hier, wenn die AHB innerhalb von zwei Wochen begonnen wird, dann liegt nach den Bedingungen ein enger zeitlicher Zusammenhang vor und der Versicherer muss leisten. Wenn aber die AHB nicht innerhalb von zwei Wochen begonnen werden kann, dann liegt es im Ermessen des Versicherers, ob noch ein enger zeitlicher Zusammenhang vorliegt oder nicht. Also liegt es im Ermessen oder in der Kulanz oder in der Einschätzung des Anbieters, ob eine Leistung erbracht wird oder nicht. Du bist dazu gezwungen, dich auf den Anbieter zu verlassen. Du darfst darauf hoffen. Einen Rechtsanspruch hast du aber leider nicht.


Schauen wir uns nun abschließend an, wie es für dich als Arzt oder Ärztin im Idealfall in den Bedingungen deiner PKV definiert sein kann: Bei einem Anbieter, der in der Krankenversicherung für Ärzt*innen sehr erfahren ist, heißt es in Bezug auf Rehabilitationsmaßnahmen:




Wir sehen also, dass klargestellt ist, dass sowohl ambulante als auch stationäre Rehabilitationsmaßnahmen in die Leistungspflicht des Versicherers fallen, dass es in diesem Zusammenhang auch keine zeitliche Begrenzung gibt, wann die Rehabilitationsmaßnahme stattfinden muss und dass es auch keiner schriftlichen Genehmigung, keiner vorherigen Zusage des Versicherers bedarf, damit dieser leistungspflichtig wird. 


Man sieht also, dass es sich durchaus lohnen kann, einen Blick in die Bedingungen einer privaten Krankenversicherung zu werfen und zu prüfen, inwieweit es Unterschiede in der Leistungspflicht gibt, die im Zweifelsfall durchaus relevant sein können, wenn es einen selbst betreffen sollte.


Wenn du dir eine auf Ärztinnen und Ärzte spezialisierte Beratung zum Thema PKV oder zu anderen Themen wünschst, zögere bitte nicht, dich an uns zu wenden. Wir freuen uns auf dich!






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